（ ） 字第 号
申请人姓名： 性别： 出生日期： 民族： 籍贯：
职业： 住址：
申请人***在本院审理***诉***（案由）一案中，以*****为理由，要求本案（审判长、审判员、书记员、鉴定人、勘验人、翻译人员）***回避。本院审判委员会（或院长、审判长）认为，（理由）*****。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第**条的规定，决定如下：
驳回申请人***要求本案（审判长、审判员、书记员、鉴定人、勘验人、翻译人员）***回避的请求。
如不服本决定，可以申请复议。复议期间，不停止本案的审理。
***人民法院（章）
（或院长：审判长：）
年 月 日
本件与原件核对无异。
书记员：
来源：佚名
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